黃達夫認為，台灣健保 20 年，現在卻是「三輸」。
文◎林筱庭
迷失醫療核心價值，二十年搞到「三輸」
和信治癌中心醫院院長黃達夫認為，健保亟於節省支出，醫療機構只想是節省成本，台灣人一年平均跑醫院十五次，沒有變得比較健康，反而承受身心痛苦。健保應該以治療結果好壞為審核標準，以成果競爭取代價格競爭，才能減少資源濫用與浪費。
回想一下，上一次你坐在「吃到飽」餐廳裡，是否吃得比平常食量還要更多？相較於單盤計算，大家通常都會多吃一些，因為任一道餐點都可以隨意取用，且幾乎不必再多付錢──無論食材原始成本是十元還是一百元。
這問題出在哪裡？芝加哥大學經濟學教授李維特（Steven D. Levitt）指出，人們不必支付某事物的真正成本時，通常都會用無效率的方式來使用那樣東西；當健康照護資源用類似的方式支配時，就會發生同樣的事。
李維特所說的，正是全民健保所面臨的根本結構問題。今年三月一日，屆滿二十歲的健保，雖然已達成不少成就，包括將近百分百的納保率、製發健保ＩＣ卡、發展多元支付制度等，台灣幾乎人人領有一張健保卡，健保近年所做的民調滿意度均維持在八成以上，政府也以此為榮，幾乎是台灣評價最高的公共政策。
但健保卻也因醫療給付過於低廉，「一卡吃到飽」的設計，導致醫院服務量幾近失控。醫院為求生存，造就「血汗醫護」，工時長、工作負荷重、薪資低，使得醫護人員大量逃離醫療職場，更嚴重影響醫學系畢業生願意投身醫界的意願。
只想省錢，陷入惡性循環
醫院軍備競賽搶病人、急重症病人變成人球、「藥價黑洞」、「六大皆空」等問題競相浮現，為了應付不斷增長的醫療支出，過去二十年健保歷經四次財務危機，調漲過兩次保費，更祭出二代健保財務改革收取補充保費。
一切爭議，都為搶奪固定且困窘的健保大餅，醫療照護體系似乎已落入惡性循環，無法脫身。
擁有二十餘年第一線臨床工作經驗的和信治癌中心醫院院長黃達夫，卻有不一樣的想法。他認為，健保「病因」出在迷失醫療核心價值，健保想節省支出、醫界想節省成本、民眾希望撈本，沒人在乎醫療品質，健保窮得只剩下「錢」，但只要改變觀念及做法，台灣其實可以走出一條不一樣的路，創造健保、醫院、病患的「三贏」局面。
以下是黃達夫的口述整理：
一年看病十五次，勞民傷財
台灣健保不會破產，因為沒有一個執政政黨，可以得到人民擁戴而不持續辦理健保。但是，健保假如不做改變，問題永遠會層出不窮。現在的健保已用掉六千多億元，這還不包括四千億元的自費項目，這些醫療費用加起來要一兆元，未來二十年只會繼續往上升，不容易控制。「病因」在哪裡？因為當初政府辦健保的目的，並不是為病人利益著想，而是「為選票為政績而辦」。
一個保險制度一定是要「三贏」才可，「民眾贏、醫界贏、健保贏」才算成功，現在卻是「三輸」。民眾覺得自己贏，能隨時到醫院看病，但有助益嗎？溫啟邦教授（國家衛生研究院名譽研究員）曾做了一份研究，他比較健保實施前後十年，全體國人平均餘命並沒有明顯增加，死亡率也未減少。
台灣人並沒有因為健保而變得比較健康，每年平均看診次數超過十五次，是歐美國家的二至三倍，病人一定是覺得自己病看不好，才不斷去醫院。健保的民調滿意度高達八成五，其實是把「滿意」跟「尚可」加起來才達到，民眾真的是滿意嗎？去年底《新英格蘭醫學期刊》公布一項調查，分析全球二十九國民眾對醫療品質的滿意度，台灣是倒數第三。
只檢查不問診，小病看不好
若買一台電腦，每個月都要維修一次，你覺得品質好嗎？健保沒有根據醫師診斷病人時，問診、做身體檢查的時間、人力做合理的成本分析來決定診察費。門診給付太低，雖然每次花費很少，但十五次加起來，健保的支出就不少了。民眾也不見得佔到便宜，要請假花時間、花交通費，社會付出不少成本，匆促看診誤診率也高。
台灣健保的問題是：健保署、 醫界、民眾都只想到錢，沒人想到醫療品質。健保一天到晚想要節省支出，不斷地砍價，而醫療機構則拼命節省人力、藥材成本，導致醫護過勞、用最便宜的藥、用戴上去就破的手術手套，民眾則想要撈本，才會一天到晚跑醫院，這是「三輸」。
健保給付很低，醫療機構就以增加量來因應，結果醫療價值就會很低，相反的，如果給付合理，醫師就能分配給每個病人充足的時間，大部分的疾病只要好好問診跟觸診就能診斷。
現在卻是一點時間問診，就要求病人做ＭＲＩ（核磁共振攝影）、ＣＴ（電腦斷層攝影），那都得花費上萬元醫療費用，醫師為增加收入，要求病人做不該做的檢查、治療情況並不少見，不但讓病人承受身心痛苦，健保反而多花錢，結果健保只能消極管制、抓賊，健保必然失敗。
健保應該建立一個制度標準，讓醫療機構在質而不是在量上競爭，以治療結果好壞來審核給付，醫療機構間彼此競爭，並公布測量結果，讓病人可以憑此選擇該去哪間醫院就診，以成果競爭取代價格競爭，才能減少資源濫用與浪費。
「包裹式」給付，提升醫療品質
一九九四年，我們就跟健保局（現為健保署）討論，以「包裹式」定額（bundled payment）給付的乳癌論質計酬方案，到二○○一年十一月才開始，共有五家醫院加入。
健保署定期按收案人數付你錢，在診治的過程中（診斷期、治療期、追蹤期）都不斷監督你，若我們十個品質指標都達到，五年存活都超過世界標準就給予獎勵金。我們自己管自己，醫院盼有結餘，就要儘可能照顧好病人，並提升效率、省掉不必要的住院、檢查等支出，醫院的結餘就越多。
剛開始為鼓勵醫界加入論質計酬計劃，健保署訂的給付價格比論量計酬的平均值高些。但是，病人追蹤一段時間後，健保整體的耗費反而持平，因為品質控制好，醫院花費的成本也會下降，反倒是沒有參加論質計酬的醫院，耗費健保資源年年提高，品質卻沒提升。
其他醫院無法這樣做的最大絆腳石，是以績效支薪，醫師變成保險業務員，抓更多人來買保險你就賺更多錢，只好衝量，沒有時間自我進修，忙中更容易出錯，醫師間不會彼此合作。相反的，我們採固定薪資，按年資加薪，醫師的目標一致，大家一齊合作把病人照顧好，病人治癒率高，成就感就高，工作也比較有熱忱，這才是醫病雙贏。
提升醫療效益，才能降低醫療成本
ＤＲＧ（診斷關聯群）只會是過渡時期，未來一定走向包裹式給付，走向全程、全人照顧。健保現在雖然有盈餘了，滿意度不錯，但根據最近一次媒體調查，九成醫療人員對前途感到悲觀，超過半數醫療人員想出走，表示健保非常失敗，必須改弦易轍，引導醫療機構為病人追求最高價值。
醫療管理者應改變觀念，以品質管理取代財務管理，當管理理念與醫護執業初衷一致時，也就是說，當醫院管理是在幫助醫療人員把病人照護好時，才能夠創造優良的就醫與執業環境。
民眾也該學會善用醫療資源，目前新加坡主要有兩種醫療保險，一種是 Medishield，由政府出錢，主要支付重症疾病，另一種是 Medisafe，就是醫療儲蓄帳戶，人民每個月存固定錢進去，自己儲蓄的醫療帳戶，你就不會亂花，台灣或許也可以考慮。
〈完整內容請見新新聞 1461 期〉
（圖片、文章轉載自合作夥伴《新新聞》，不得轉載。）
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